國家醫(yī)療保障局關于印發醫(yī)療保障标準化

工(gōng)作(zuò)指導意見的通知(zhī)

醫(yī)保發 [2019] 39号

  各省、自(zì)治區(qū)、直轄市及新疆生産建設兵團醫(yī)療保障局:

  爲加快(kuài)推進醫(yī)療保障标準化建設，我局研究起草了(le)《醫(yī)療保障标準化工(gōng)作(zuò)指導意見》，現(xiàn)印發給你(nǐ)們，請(qǐng)結合實際認真貫徹落實。

國家醫(yī)療保障局

2019年6月20日

  醫(yī)療保障标準化工(gōng)作(zuò)指導意見

  爲深入貫徹實施國家标準化戰略，加快(kuài)形成全國統一的醫(yī)療保障标準化體系，根據《國務院關于印發深化标準化工(gōng)作(zuò)改革方案的通知(zhī)》（國發〔2015〕13号）和(hé)《國家标準化體系建設發展規劃（2016-2020年）》等文(wén)件要求，結合醫(yī)療保障改革發展需求，制定本指導意見。

  一、充分認識醫(yī)療保障标準化工(gōng)作(zuò)的重要性和(hé)緊迫性

  标準化是現(xiàn)代社會(huì)的基本要素，體現(xiàn)了(le)黨的治國理(lǐ)念和(hé)執政方略。習近平總書記指出，中國将積極實施标準化戰略，以标準助力創新發展、協調發展、綠色發展、開(kāi)放(fàng)發展、共享發展。醫(yī)療保障是關系人民群衆健康福祉的重大(dà)民生工(gōng)程，其标準化工(gōng)作(zuò)将會(huì)影響到(dào)醫(yī)療保障制度的完善。我國醫(yī)療保障制度建立運行20多年，尚未形成統一的标準化體系，難以适應醫(yī)療保障治理(lǐ)現(xiàn)代化要求。各地要充分認識醫(yī)療保障标準化工(gōng)作(zuò)的重要性和(hé)緊迫性，進一步統一思想、明(míng)确目标，運用(yòng)科學手段，采取有效措施，紮實推進醫(yī)療保障标準化工(gōng)作(zuò)。

  二、準确把握醫(yī)療保障标準化工(gōng)作(zuò)的總體要求

  （一）指導思想

  以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想爲指導，全面貫徹黨的十九大(dà)和(hé)十九屆二中、三中全會(huì)精神，堅持以人民爲中心的發展思想，積極适應醫(yī)療保障改革發展需要，統一規劃、統一分類、統一發布、統一管理(lǐ)，制定各項醫(yī)療保障标準，推動标準實施，形成全國統一的醫(yī)療保障标準化體系，爲新時(shí)代醫(yī)療保障高(gāo)質量發展提供支撐。

  （二）基本原則

  1. 堅持頂層設計(jì)、統籌規劃。圍繞醫(yī)療保障治理(lǐ)現(xiàn)代化建設目标，發揮國家醫(yī)療保障局在政策指引、體系建設、組織協調等方面的主導作(zuò)用(yòng)，統籌推進全國醫(yī)療保障标準化工(gōng)作(zuò)。

  2. 堅持科學權威、以人爲本。參照國際、國家和(hé)行業已有标準，廣泛征詢意見，凝聚各界共識，科學制定标準。以規範管理(lǐ)和(hé)提升服務爲出發點，增強标準的适用(yòng)性和(hé)可及性。

  3. 堅持需求導向、急用(yòng)先立。根據醫(yī)療保障改革發展需要，突出重點，急用(yòng)先立，分批制定實施各類醫(yī)療保障标準。以全國醫(yī)療保障信息化建設爲支撐，逐步形成全國統一的标準規範。

  4. 堅持試點先行、平穩推進。根據标準化建設需要，在信息化試點地區(qū)率先貫徹醫(yī)療保障标準，加強動态維護，不斷完善修訂，促進标準平穩落地，确保群衆就醫(yī)結算(suàn)不受影響。

  （三）主要目标

  建立國家醫(yī)療保障局主導、相關部門(mén)認同、各地協同推進的标準化工(gōng)作(zuò)機制，形成與醫(yī)療保障改革發展相适應的标準化體系。到(dào)2020年，在全國統一醫(yī)療保障信息系統建設基礎上(shàng)，逐步實現(xiàn)疾病診斷和(hé)手術操作(zuò)等15項信息業務編碼标準的落地使用(yòng)。“十四五”期間，形成全國醫(yī)療保障标準清單，啓動部分醫(yī)療保障标準的研究制定和(hé)試用(yòng)完善。

  三、建立健全新時(shí)期醫(yī)療保障标準化體系

  （一）完善标準化工(gōng)作(zuò)基礎

  1. 開(kāi)展基礎研究。堅持目标導向和(hé)問題導向，在國家标準化戰略框架下(xià)加強醫(yī)療保障标準化基礎研究，爲醫(yī)療保障标準化體系建設提供理(lǐ)論依據和(hé)實踐支撐。開(kāi)展對(duì)國外(wài)醫(yī)療保障标準化和(hé)相關行業标準化的比較研究，提升标準化工(gōng)作(zuò)質量，促進醫(yī)療保障标準與其他(tā)行業标準銜接。

  2. 建立工(gōng)作(zuò)機制。建立上(shàng)下(xià)聯動、系統合力、職責分明(míng)的醫(yī)療保障标準化工(gōng)作(zuò)機制。國家醫(yī)療保障局歸口管理(lǐ)，集系統之力組織各類标準的研究制定，開(kāi)展動态維護和(hé)完善修訂等工(gōng)作(zuò)。地方醫(yī)療保障部門(mén)按照國家統一安排，積極參與标準制定，貫徹實施各項标準，根據實際需求和(hé)區(qū)域特點制定地方标準。

  （二）加強重點領域标準化工(gōng)作(zuò)

  1. 基礎共性标準。建立全國統一的醫(yī)療保障基礎共性标準，形成全國醫(yī)療保障系統共建共享、相關部門(mén)單位銜接交換的“通用(yòng)語言”。包括醫(yī)療保障信息業務編碼标準、統一标識、檔案管理(lǐ)規範等，以及醫(yī)療保障信息化建設涉及的網絡安全、數據交換、運行維護等技術标準。

  2. 管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)規範。完善覆蓋醫(yī)療保障基金(jīn)管理(lǐ)、業務經辦管理(lǐ)、醫(yī)藥價格和(hé)招标采購管理(lǐ)等工(gōng)作(zuò)規範。包括審核結算(suàn)支付、轉移接續、異地結算(suàn)、支付方式管理(lǐ)等基金(jīn)管理(lǐ)和(hé)經辦業務規範，經辦機構建設、經辦人員行爲等經辦體系建設規範，醫(yī)療服務項目與價格以及藥品、醫(yī)用(yòng)耗材的招标采購管理(lǐ)規範等。

  3. 公共服務标準。優化快(kuài)捷高(gāo)效、方便實用(yòng)的醫(yī)療保障公共服務标準。包括基本醫(yī)療保險參保登記、信息披露、個人信息查詢等公共服務規範,醫(yī)療保障經辦部門(mén)與定點醫(yī)藥機構等第三方機構的協議(yì)管理(lǐ)規範,長期護理(lǐ)保險失能(néng)評估标準、服務項目标準等。

  4. 評價監督标準。建立醫(yī)療保障績效考核和(hé)服務評價标準。包括對(duì)參保人、參保單位、定點醫(yī)藥機構及其工(gōng)作(zuò)人員的信用(yòng)評價标準，以及醫(yī)療保障基金(jīn)運行監控管理(lǐ)規範、醫(yī)藥服務價格監測規範等。

  （三）做好(hǎo)标準貫徹實施

  1. 組織試點使用(yòng)。按照先試點完善、再推廣普及的方式，穩妥推進各類醫(yī)療保障标準的貫徹實施。前期重點開(kāi)展醫(yī)保疾病診斷和(hé)手術操作(zuò)、醫(yī)療服務項目、藥品、醫(yī)用(yòng)耗材4項信息業務編碼标準的測試使用(yòng)，及時(shí)總結經驗做法，爲其餘11項信息業務編碼标準的全面實施提供可行經驗和(hé)示範引領。

  2. 加強動态維護。組建動态維護小(xiǎo)組，搭建動态維護平台，開(kāi)展醫(yī)療保障标準動态維護。做好(hǎo)國家和(hé)省級動态維護工(gōng)作(zuò)的協調聯動，加強維護小(xiǎo)組與相關業務部門(mén)的溝通協作(zuò)，提升标準維護效率。組建各類标準咨詢專家團隊，協助解決重點難點問題。

  3. 促進标準化與信息化融合。利用(yòng)标準化強化對(duì)信息化建設的基礎支撐，發揮信息化對(duì)标準化工(gōng)作(zuò)的提升引領。将信息化貫穿标準化工(gōng)作(zuò)全程，提升數據收集、分析和(hé)整理(lǐ)效率。利用(yòng)信息化平台開(kāi)展事(shì)件管理(lǐ)，實行全程留痕。

  4. 做好(hǎo)标準實施的監督評價。建立醫(yī)療保障标準實施監督機制，形成科學合理(lǐ)的考核指标和(hé)評估辦法。建立标準激勵約束和(hé)優化改進機制，實施跟蹤調查和(hé)檢查評估，形成制定标準、貫徹實施、監督評估、完善修訂等良性循環，提升醫(yī)療保障标準化工(gōng)作(zuò)實效。

  四、強化醫(yī)療保障标準化工(gōng)作(zuò)保障措施

  （一）加強組織領導

  各級醫(yī)療保障部門(mén)要加強醫(yī)療保障标準化工(gōng)作(zuò)的組織領導和(hé)統籌協調，建立相應工(gōng)作(zuò)機制，夯實工(gōng)作(zuò)力量，将标準化工(gōng)作(zuò)擺上(shàng)重要議(yì)事(shì)日程，科學合理(lǐ)制定工(gōng)作(zuò)規劃，周密組織實施标準化工(gōng)作(zuò)。

  （二）彙聚各方力量

  建立高(gāo)水(shuǐ)平醫(yī)療保障标準化智庫，吸納相關領域專家參與，加強标準化理(lǐ)論研究，提升标準化工(gōng)作(zuò)水(shuǐ)平。建立與相關部門(mén)、高(gāo)等院校、社會(huì)團體等部門(mén)單位的協作(zuò)機制，充分發揮專家作(zuò)用(yòng)，爲标準的制定貫徹提供支撐。

  （三）加強業務培訓

  加大(dà)醫(yī)療保障标準培訓力度，編制培訓教材，創新培訓方式，提高(gāo)标準培訓效率。着重提高(gāo)标準化從(cóng)業人員素質，優化知(zhī)識結構，培養造就一支專業紮實、經驗豐富的标準化人才隊伍。

  （四）加強宣傳引導

  通過各種宣傳媒介，全方位、多角度宣傳解讀醫(yī)療保障标準及實施成果，提升标準的影響力和(hé)公信力。指導相關機構準确掌握标準内容、理(lǐ)解标準要求，提高(gāo)标準化實施水(shuǐ)平。在醫(yī)療保障系統内普及推廣标準，營造學标準、懂标準、用(yòng)标準的濃厚氛圍。

  附件：醫(yī)保疾病診斷和(hé)手術操作(zuò)、藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用(yòng)耗材四項信息業務編碼規則和(hé)方法

  附件：

醫(yī)保疾病診斷和(hé)手術操作(zuò)、藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用(yòng)耗材四項信息業務編碼規則和(hé)方法

  一、醫(yī)保疾病診斷和(hé)手術操作(zuò)編碼規則和(hé)方法

  （一）疾病診斷編碼規則

  ICD-10醫(yī)保版編碼的前3位爲“類目”，由1位大(dà)寫英文(wén)字母加2位阿拉伯數字表示疾病大(dà)類；第4位爲“亞目”，用(yòng)1位阿拉伯數字表示疾病大(dà)類的細分；第5、6位爲“延拓的區(qū)分碼（條目）”，用(yòng)2位阿拉伯數字表示臨床疾病診斷名稱。疾病診斷編碼主要結構見圖1。

圖1 疾病診斷編碼主要結構

  （二）手術操作(zuò)編碼規則

  ICD-9-CM3醫(yī)保版編碼全部由阿拉伯數字組成，前2位爲“類目”，代表手術章節；第3位爲“亞目”，代表手術大(dà)類；第4位爲“細目”，代表手術大(dà)類的細分；第5、6位爲“延拓的區(qū)分碼（條目）”，代表具體手術操作(zuò)名稱。手術操作(zuò)編碼結構見圖2。

圖2 手術操作(zuò)編碼主要結構

  （三）中醫(yī)診斷編碼規則

  中醫(yī)診斷編碼使用(yòng)“95國标”，包含中醫(yī)病名和(hé)中醫(yī)證候名編碼，均爲由阿拉伯數字和(hé)大(dà)寫英文(wén)字母組成的6位碼。中醫(yī)病名和(hé)證候名編碼結構見圖3。

圖3 中醫(yī)病名和(hé)證候名編碼結構

  二、醫(yī)保藥品編碼規則和(hé)方法

  （一）西藥編碼規則

  西藥編碼分6個部分共23位，通過大(dà)寫英文(wén)字母和(hé)阿拉伯數字按特定順序排列表示。其中，第1部分是西藥藥品識别碼，第2部分是西藥藥品類别碼，第3部分是西藥藥品名稱碼，第4部分是西藥藥品劑型碼，第5部分是西藥藥品規格包裝碼，第6部分是西藥藥品企業碼。西藥編碼結構見圖4。

圖4 西藥編碼結構

  第1部分：西藥藥品識别碼，用(yòng)1位大(dà)寫英文(wén)字母“X”表示。

  第2部分：西藥藥品類别碼，對(duì)西藥自(zì)然屬性進行分類的代碼，采用(yòng)層次代碼結構。根據藥品活性物質治療解剖系統、治療用(yòng)途及藥理(lǐ)學作(zuò)用(yòng)劃分，分爲4個層級，共5位。其中第1層器官/解剖系統分類采用(yòng)1位大(dà)寫英文(wén)字母表示，第2層藥理(lǐ)學/治療學分類采用(yòng)2位阿拉伯數字表示，第3、4層化學/藥理(lǐ)學/治療學分類分别采用(yòng)1位大(dà)寫英文(wén)字母表示。

  第3部分：西藥藥品名稱碼，西藥藥品名稱采用(yòng)中文(wén)通用(yòng)名稱（不含劑型），原則上(shàng)不包含命名中的鹽基、酸根部分。西藥藥品名稱碼由藥品名稱拼音(yīn)首字母碼和(hé)藥品名稱碼兩部分組成，共4位。其中藥品名稱首字母碼用(yòng)1位大(dà)寫英文(wén)字母表示，藥品名稱碼用(yòng)3位阿拉伯數字表示。

  第4部分：西藥藥品劑型碼，西藥藥品劑型除個别使用(yòng)《國家基本醫(yī)療保險、工(gōng)傷保險和(hé)生育保險藥品目錄》（2017年版）中規定的劑型外(wài)，均爲藥品注冊的劑型。西藥藥品劑型碼由劑型類别碼和(hé)藥品劑型碼2部分組成，共4位。其中劑型類别碼用(yòng)1位大(dà)寫英文(wén)字母表示，藥品劑型碼用(yòng)3位阿拉伯數字表示。

  第5部分：西藥藥品規格包裝碼，藥品規格爲藥品注冊批件的規格，藥品包裝爲藥品補充申請(qǐng)批件的包裝。西藥藥品規格包裝碼由規格碼和(hé)包裝碼2部分組成，共4位。其中，規格碼用(yòng)2位阿拉伯數字或大(dà)寫英文(wén)字母表示，包裝碼用(yòng)2位阿拉伯數字或大(dà)寫英文(wén)字母表示。

  第6部分：西藥藥品企業碼，藥品企業爲藥品注冊批件的生産單位或公司名稱。西藥藥品企業碼爲國家藥品監督管理(lǐ)部門(mén)藥品本位碼中的5位藥品企業代碼。

  （二）中成藥編碼

  中成藥編碼分5個部分共20位，通過大(dà)寫英文(wén)字母和(hé)阿拉伯數字按特定順序排列表示。其中，第1部分是中成藥藥品識别碼，第2部分是中成藥藥品類别碼，第3部分是中成藥藥品名稱碼，第4部分是中成藥藥品規格包裝碼，第5部分是中成藥藥品企業碼。中成藥編碼的結構見圖5。

圖5 中成藥編碼結構

  第1部分：中成藥藥品識别碼，用(yòng)1位大(dà)寫英文(wén)字母“Z”表示。

  第2部分：中成藥藥品類别碼，根據中成藥功能(néng)主治劃分，采用(yòng)層次分類結構，分4個層級，共5位。其中，第1層功能(néng)主治采用(yòng)1位大(dà)寫英文(wén)字母表示，第2層功能(néng)主治分類采用(yòng)2位阿拉伯數字表示，第3層功能(néng)主治分類采用(yòng)1位大(dà)寫英文(wén)字母表示，第4層功能(néng)主治分類采用(yòng)1位大(dà)寫英文(wén)字母表示。

  第3部分：中成藥藥品名稱碼，中成藥藥品名稱采用(yòng)中文(wén)通用(yòng)名稱（含劑型）。中成藥藥品名稱碼由藥品名稱首字母碼和(hé)藥品名稱碼2部分組成，共5位。藥品名稱首字母碼用(yòng)1位大(dà)寫英文(wén)字母表示，藥品名稱碼用(yòng)4位阿拉伯數字表示。由于中成藥藥品名稱中包含品種劑型，故不再對(duì)中成藥劑型另行賦碼。

  第4部分：中成藥藥品規格包裝碼，藥品規格爲藥品注冊批件的規格，藥品包裝爲藥品補充申請(qǐng)批件的包裝。中成藥藥品規格包裝碼由規格碼和(hé)包裝碼2部分組成，共4位。其中規格碼用(yòng)2位阿拉伯數字或大(dà)寫英文(wén)字母表示，包裝碼用(yòng)2位阿拉伯數字或大(dà)寫英文(wén)字母表示。

  第5部分：中成藥藥品企業碼，藥品企業爲藥品注冊批件的生産單位或公司名稱。中成藥藥品企業碼爲國家藥品監督管理(lǐ)部門(mén)藥品本位碼中的5位藥品企業代碼。

  三、醫(yī)療服務項目編碼規則和(hé)方法

  醫(yī)療服務項目編碼分4個部分共15位，通過阿拉伯數字按特定順序排列表示。其中，第1部分爲行政區(qū)劃編碼，第2部分爲基礎編碼，第3部分爲項目分解編碼，第4部分爲項目加收編碼。醫(yī)療服務項目編碼結構見圖6。

  第1部分：行政區(qū)劃編碼，采用(yòng)國家标準行政區(qū)劃代碼前兩位編碼，用(yòng)“00”表示國家統一的醫(yī)療服務項目，用(yòng)“11”、“12”等表示相關省份的臨時(shí)醫(yī)療服務項目。

  第2部分：基礎編碼，采用(yòng)《全國醫(yī)療服務價格項目規範（試行2001年版）》（2007年修訂）版編碼，用(yòng)9位阿拉伯數字表示。

  第3部分：項目分解編碼，按照醫(yī)療服務項目内涵規定可分解的非收費項目的識别碼，用(yòng)2位阿拉伯數字表示。

  第4部分：項目加收編碼，對(duì)醫(yī)療服務項目補充收費的附加标識碼，用(yòng)2位阿拉伯數字表示。

  四、醫(yī)保醫(yī)用(yòng)耗材編碼規則和(hé)方法

  醫(yī)保醫(yī)用(yòng)耗材編碼分5個部分共20位，通過大(dà)寫英文(wén)字母和(hé)阿拉伯數字按特定順序排列表示。其中第1部分是耗材标識碼，第2部分是分類碼，第3部分是通用(yòng)名碼，第4部分是産品特征碼，第5部分是生産企業碼。醫(yī)保醫(yī)用(yòng)耗材編碼結構見圖7。

圖7 醫(yī)保醫(yī)用(yòng)耗材編碼結構

  第1部分：耗材标識碼，用(yòng)1位大(dà)寫英文(wén)字母“C”表示。

  第2部分：分類碼，根據醫(yī)用(yòng)耗材學科、用(yòng)途、部位、功能(néng)劃分，用(yòng)6位阿拉伯數字表示。

  第3部分：通用(yòng)名碼，創建全國統一的醫(yī)保醫(yī)用(yòng)耗材通用(yòng)名碼，用(yòng)3位阿拉伯數字表示。

  第4部分：産品特征碼，根據耗材材質、規格等特征賦予的代碼，用(yòng)5位阿拉伯數字表示。

  第5部分：生産企業碼，依據醫(yī)療器械注冊證或備案憑證爲耗材生産企業賦予的唯一代碼，用(yòng)5位阿拉伯數字表示。

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